Jak odróżnić anemię z niedoboru żelaza od niedoboru witaminy B12?

Wstępnej oceny dostarcza wskaźnik MCV (średnia objętość krwinki czerwonej) w morfologii krwi obwodowej. Obniżona wartość MCV (niedokrwistość mikrocytowa) sugeruje niedobór żelaza, natomiast podwyższona wartość MCV (niedokrwistość makrocytowa) wskazuje na niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego.Ostateczne rozróżnienie etiologiczne wymaga jednak potwierdzenia laboratoryjnego poprzez oznaczenie stężenia ferrytyny, witaminy B12 oraz kwasu foliowego — sam wskaźnik MCV ma charakter orientacyjny i w przypadku niedoborów mieszanych (jednoczesny niedobór żelaza i B12) może pozostawać w granicach normy, maskując oba deficyty.

Czy ferrytynę trzeba badać na czczo?

Nie ma bezwzględnego wymogu pozostawania na czczo przed oznaczeniem stężenia ferrytyny. Zaleca się jednak pobranie próbki krwi w godzinach porannych, a także unikanie wykonywania badania bezpośrednio po przebytej infekcji, co zwiększa wiarygodność uzyskanego wyniku (ferrytyna jako białko ostrej fazy może być wówczas fałszywie podwyższona).

Jak długo trwa uzupełnianie niedoboru żelaza?

Czas trwania terapii wynosi zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy i zależy od stopnia zaawansowania niedoboru oraz jego przyczyny. Ocena skuteczności leczenia opiera się na badaniach kontrolnych — oznaczeniu stężenia ferrytyny oraz morfologii krwi obwodowej — które pozwalają zweryfikować, czy doszło do odbudowy zapasów żelaza ustrojowego.Sposób oraz czas trwania suplementacji powinien każdorazowo ustalać lekarz na podstawie wyniku badań i obrazu klinicznego. Samodzielne wdrażanie preparatów żelaza bez wcześniejszej konsultacji nie jest wskazane, m.in. ze względu na ryzyko przeoczenia przyczyny niedoboru wymagającej odrębnej diagnostyki.

Anemia i niedobory: 20 badań

Anemia i niedobory: 20 badań | uPacjenta

Badania na anemię i niedobory — od czego zacząć

Anemię i niedobory rozpoznaje się na podstawie obserwowanych objawów, dokładnego wywiadu oraz badań z krwi, które są w tym przypadku kluczowe do postawienia właściwej diagnozy. Punktem wyjścia jest morfologia z rozmazem krwi. Jeśli krwinki czerwone oraz hemoglobina jest obniżona, dalszy kierunek diagnostyki wyznacza obraz krwinek czerwonych w rozmazie np. MCV. Mikrocytoza (niskie MCV) kieruje w stronę gospodarki żelazowej (ferrytyna, TIBC, UIBC, transferyna), makrocytoza (wysokie MCV) w stronę witamin krwiotwórczych - witamina B12 i kwas foliowy. Taki zestaw badań pokazuje nie tylko, czy mamy anemię ale też jakie jest jej podłoże niedoborowe.

Problem jest częsty. Niedokrwistość z niedoboru żelaza to według WHO najczęstszy niedobór żywieniowy na świecie, i może dotyczyć nawet co trzeciej kobiety. U kobiet najczęstszą przyczyną niedoboru żelaza są obfite miesiączki, jednak istotną rolę odgrywają również zwiększone zapotrzebowanie w ciąży i podczas laktacji, nieprawidłowo zbilansowana dieta oraz zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym.

W przeciwieństwie do kobiet, u mężczyzn niedobór żelaza nie ma przyczyn fizjologicznych (brak miesiączek i okresu ciąży i karmienia piersią). Najczęstszą przyczyną są przewlekłe, utajone krwawienia z przewodu pokarmowego (m.in. nadżerki, polipy czy zmiany nowotworowe) oraz zaburzenia wchłaniania (np. celiakia, infekcja H. pylori), co sprawia, że każdy taki przypadek wymaga bezwzględnego i pilnego wyjaśnienia.

Ważne rozróżnienie: niska ferrytyna to nie to samo co anemia. Ferrytyna może spaść, zanim obniży się hemoglobina — to utajony niedobór żelaza, który daje objawy (zmęczenie, wypadanie włosów, kołatanie serca) jeszcze przy prawidłowych parametrach w morfologii krwi. Dlatego samą morfologię łatwo odczytać jako „wynik w normie", choć zapasy żelaza są już na wyczerpaniu.

Jedna pułapka diagnostyczna: ferrytyna to białko ostrej fazy, które rośnie w stanie zapalnym i infekcji, dając wynik fałszywie dodatni dla zapasów żelaza w organizmie. Dlatego też jej wynik interpretuje się razem z CRP.

Badania z tej kategorii wspierają diagnostykę niedoborową i nie zastępują wizyty u lekarza. Wyniki badań zawsze odnosi się do objawów i historii pacjenta, a suplementację żelaza czy witamin należy wdrażać po konsultacji, nie „na wszelki wypadek".

Objawy anemii i niedoborów

Rozwój niedokrwistości to proces rozciągnięty w czasie, przez co jej objawy często bywają mylone ze skutkami przewlekłego stresu i wyczerpania. Utrzymujące się dolegliwości powinny skłonić do wykonania badań badań krwi:

przewlekłe zmęczenie, senność, spadek koncentracji,
bladość skóry, ust i spojówek,
kołatanie serca, zadyszka przy wysiłku,
wypadanie włosów, łamliwe paznokcie, łyżeczkowate wgłębienie płytki paznokciowej (koilonychia),
zajady w kącikach ust,
zespół niespokojnych nóg, spaczone łaknienie (ochota na lód, kredę).

Warto pamiętać, że łudząco podobny obraz kliniczny daje niedoczynność tarczycy lub zaawansowany niedobór witaminy B12. Z tego powodu, szukając przyczyn złego samopoczucia, nie warto ograniczać się do badania samego poziomu żelaza – kluczem do trafnej diagnozy jest wykonanie szerszego panelu badań z krwi.

Niedobór witaminy B12 daje dodatkowo:

mrowienie i drętwienie rąk i stóp, zaburzenia czucia i równowagi,
bolesny, gładki, zaczerwieniony język (zapalenie języka),
zaburzenia pamięci i koncentracji, obniżenie nastroju — mogą pojawić się wcześniej niż zmiany w morfologii,
żółtawy odcień skóry.

Niedobór kwasu foliowego objawia się podobnie (zmęczenie, bladość, zapalenie języka), ale — w przeciwieństwie do niedoboru witaminy B12 — zwykle nie towarzyszą mu objawy neurologiczne. To istotne rozróżnienie, bo oba niedobory są często mylnie utożsamiane.

Jakie badania na anemię wykonać

Morfologia krwi obwodowej z rozmazem — parametry erytrocytarne (MCV, MCH, MCHC, RDW) pozwalają potwierdzić niedokrwistość i wstępnie określić jej typ (mikro-, normo- czy makrocytowa), a ocena rozmazu manualnego umożliwia identyfikację nieprawidłowości morfologii krwinek czerwonych (np. anizocytozy, poikilocytozy, komórek tarczowatych).
Ferrytyna wraz z CRP — ferrytyna jest markerem zapasów żelaza ustrojowego, jednak jako białko ostrej fazy ulega wzrostowi w stanach zapalnych, dlatego jej oznaczenie powinno być interpretowane łącznie ze stężeniem CRP..
Żelazo, całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC), utajona zdolność wiązania żelaza (UIBC), transferyna oraz wysycenie transferyny żelazem — pełna ocena gospodarki żelazowej, istotna zwłaszcza przy niejednoznacznym obrazie klinicznym lub współistniejącym stanie zapalnym.
Witamina B12 i kwas foliowy — ich niedobór jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości megaloblastycznej, charakteryzującej się podwyższoną wartością MCV.
Retikulocyty (odsetek i liczba bezwzględna) — odzwierciedlają aktywność erytropoetyczną szpiku i służą do oceny odpowiedzi na wdrożone leczenie substytucyjne.

W przypadkach niejednoznacznych klinicznie rozszerza się diagnostykę o:

homocysteinę — pośredni marker niedoboru witaminy B12 i/lub kwasu foliowego, przydatny przy granicznych stężeniach tych witamin,
przeciwciała celiakalne (anty-tTG w klasie IgA, z oznaczeniem całkowitego stężenia IgA) — celiakia poprzez uszkodzenie kosmków jelitowych upośledza wchłanianie żelaza i może być przyczyną niedokrwistości opornej na standardowe leczenie.

Anemia i niedobory u kobiet

Kobiety są szczególnie narażone na niedobór żelaza ze względu na cykliczną utratę krwi menstruacyjnej — obfite krwawienia miesiączkowe (menorrhagia) stanowią najczęstszą przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza w wieku rozrodczym. W okresie ciąży zapotrzebowanie na żelazo istotnie wzrasta, szczególnie w III trymestrze, w związku z czym stężenie ferrytyny i hemoglobiny powinno być kontrolowane regularnie w ramach opieki prenatalnej.

U kobiet zgłaszających przewlekłe zmęczenie zasadne jest jednoczesne oznaczenie ferrytyny oraz TSH — objawy niedoboru żelaza i niedoczynności tarczycy w znacznym stopniu się pokrywają (osłabienie, spadek koncentracji, wypadanie włosów), a różnicowanie między tymi jednostkami możliwe jest dopiero na podstawie wyniku badań laboratoryjnych.

Panel badań w kierunku niedoborów można wykonać w ramach tego samego pobrania co lipidogram i inne badania profilaktyczne — medyk przyjedzie na umówioną godzinę.

Kiedy skonsultować się z lekarzem

Wynik badania laboratoryjnego stanowi punkt wyjścia do dalszej diagnostyki, nie jest równoznaczny z rozpoznaniem. Konsultacji lekarskiej wymagają w szczególności następujące sytuacje:

stwierdzone obniżenie stężenia hemoglobiny — wymaga ustalenia etiologii niedokrwistości przed wdrożeniem leczenia,
nawracający niedobór żelaza pomimo prowadzonej suplementacji,
wystąpienie niedokrwistości u mężczyzny lub u kobiety po menopauzie — w tej grupie konieczne jest wykluczenie krwawienia z przewodu pokarmowego jako przyczyny,
utrzymywanie się zmęczenia i obniżonej koncentracji pomimo wyrównania parametrów gospodarki żelazowej.

Nie zaleca się samodzielnego wdrażania suplementacji żelazem bez wcześniejszej diagnostyki. Nadmiar żelaza w organizmie ma działanie toksyczne, a leczenie objawowe bez ustalenia przyczyny niedokrwistości może opóźnić rozpoznanie choroby podstawowej, w tym schorzeń wymagających pilnej interwencji (np. nowotworów przewodu pokarmowego).

Najczęściej zadawane pytania

Podstawowym zakresem diagnostycznym jest morfologia krwi obwodowej z rozmazem oraz oznaczenie stężenia ferrytyny. Morfologia pozwala potwierdzić obniżenie stężenia hemoglobiny oraz ocenić parametry erytrocytarne, natomiast ferrytyna stanowi podstawowy wskaźnik zapasów żelaza ustrojowego.

W celu wstępnego różnicowania przyczyny niedokrwistości warto rozszerzyć panel o oznaczenie witaminy B12, kwasu foliowego oraz CRP — ostatni z parametrów pozwala właściwie zinterpretować wynik ferrytyny w przypadku współistniejącego stanu zapalnego. Alternatywnie można skorzystać z gotowego pakietu badań ukierunkowanego na diagnostykę niedoborów i niedokrwistości.

Tak. Obniżenie stężenia ferrytyny wyprzedza w czasie spadek stężenia hemoglobiny — mówimy wówczas o utajonym niedoborze żelaza (niedokrwistość jeszcze się nie rozwinęła, ale zapasy żelaza ustrojowego są już wyczerpane). Na tym etapie wynik morfologii krwi obwodowej może pozostawać w normie, mimo że pacjent zgłasza już objawy kliniczne — zmęczenie, wypadanie włosów czy kołatanie serca.

Z tego względu samo badanie morfologii jest niewystarczające do wykluczenia niedoboru żelaza — pełna ocena wymaga dodatkowo oznaczenia ferrytyny.

Ferrytyna jest białkiem ostrej fazy, którego stężenie wzrasta w przebiegu stanów zapalnych i infekcji — w takich sytuacjach wynik może być fałszywie prawidłowy lub fałszywie podwyższony, maskując rzeczywisty niedobór żelaza. Jednoczesne oznaczenie CRP pozwala ocenić, czy w organizmie toczy się proces zapalny, co jest niezbędne do właściwej interpretacji stężenia ferrytyny.

Jeśli w ciągu ostatnich tygodni wystąpiła gorączka lub infekcja, wynik ferrytyny należy interpretować z ostrożnością, a badanie warto rozważyć powtórzyć po ustąpieniu stanu zapalnego.

Ferrytyna. Stanowi najlepszy pojedynczy wskaźnik zapasów żelaza ustrojowego, ponieważ jej stężenie obniża się wcześniej niż stężenie hemoglobiny oznaczane w morfologii.

Najpełniejszy obraz kliniczny uzyskuje się jednak dopiero z połączenia obu badań wraz z CRP: morfologia potwierdza wystąpienie niedokrwistości jako takiej, natomiast ferrytyna — zinterpretowana w kontekście CRP — pozwala ustalić, czy jej przyczyną jest niedobór żelaza.

Anemia i niedobory