Hemofilia – objawy, przyczyny i leczenie

Hemofilia to wrodzona choroba krwi, w której organizm nie wytwarza wystarczającej ilości jednego z czynników krzepnięcia. Skutek: krwawienie trwa dłużej, niż powinno – po urazie, zabiegu, a w ciężkich przypadkach nawet bez żadnej przyczyny. Na świecie żyje z nią ok. 400 000 osób, w Polsce choruje na hemofilię A i B ok. 3 000 osób (głównie mężczyźni).

Co to jest hemofilia?

Hemofilia to wrodzona skaza krwotoczna spowodowana brakiem lub niedoborem czynnika krzepnięcia krwi. Gdy uszkodzi się naczynie krwionośne, zdrowy organizm uruchamia tzw. kaskadę krzepnięcia – reakcję łańcuchową białek, która kończy się powstaniem skrzepu tamującego krwawienie. U osoby z hemofilią jeden z elementów tej kaskady jest nieobecny lub działa nieprawidłowo. Skrzep tworzy się wolniej albo wcale – krwawienie się przedłuża.

Hemofilia to nie choroba zakaźna. Nie można się nią zarazić. Jest zakodowana w materiale genetycznym i obecna od urodzenia.

Hemofilia A, B i C – czym się różnią?

Hemofilia A – najczęstsza postać

Hemofilia A, zwana klasyczną, stanowi ok. 80–85% wszystkich przypadków. Jej przyczyną jest niedobór czynnika VIII. Jest sprzężona z chromosomem X, co oznacza, że chorują na nią prawie wyłącznie mężczyźni. W Polsce hemofilia A występuje z częstością 7 na 100 tys. osób.

Hemofilia B – choroba Christmasa

Hemofilia B to ok. 15–20% przypadków. Wynika z niedoboru czynnika IX. Nazwa "choroba Christmasa" pochodzi od pierwszego opisanego pacjenta – pięcioletniego Stephena Christmasa. Objawy kliniczne są praktycznie identyczne jak w hemofilii A. Bez badań laboratoryjnych obu typów nie da się od siebie odróżnić. W Polsce hemofilia B występuje z częstością 1 na 100 tys. osób.

Hemofilia C – rzadki typ u obu płci

Hemofilia C to niedobór czynnika XI. Jej dziedziczenie jest inne niż w typach A i B – jest autosomalne recesywne, co oznacza, że chorują zarówno kobiety, jak i mężczyźni. Hemofilia C jest dużo rzadsza niż A i B, stosunkowo częstsza w populacji Żydów aszkenazyjskich.

Nabyta hemofilia – wyjątek od reguły

Rzadko hemofilia rozwija się u osoby bez genetycznego obciążenia. Nabyta hemofilia A to choroba autoimmunologiczna – organizm wytwarza przeciwciała przeciwko własnemu czynnikowi VIII. Pojawia się częściej u osób powyżej 60. roku życia, u kobiet po porodzie oraz w przebiegu chorób autoimmunologicznych lub nowotworowych. Przy odpowiednim leczeniu często ustępuje.

Jak dziedziczy się hemofilia?

Dlaczego chorują głównie mężczyźni?

Geny odpowiedzialne za produkcję czynnika VIII i IX leżą na chromosomie X. Mężczyźni mają jeden chromosom X (i jeden Y) – jeśli ten chromosom X niesie wadliwy gen, choroba się ujawnia. Kobiety mają dwa chromosomy X: jeden z prawidłowym genem zazwyczaj wystarczy, żeby nie zachorować. Dlatego hemofilia A i B dotykają prawie wyłącznie mężczyzn.

Hemofilia u kobiet – czy możliwa?

Nosicielka ≠ chora. Kobieta z jednym uszkodzonym chromosomem X zazwyczaj nie choruje, ale może przekazać wadliwy gen swoim dzieciom. Syn nosicielki ma 50% szans na odziedziczenie choroby, córka – 50% szans na bycie nosicielką.

Kobieta może zachorować na hemofilię, jeśli odziedziczy uszkodzony gen od obojga rodziców (ojciec chory + matka nosicielka). To możliwe, choć rzadkie. Niekiedy nosicielka ma łagodne objawy krwotoczne, bo aktywność czynnika VIII jest u niej obniżona.

Kiedy pojawia się bez historii rodzinnej?

Około 1/3 przypadków hemofilii A i B to mutacje de novo – nowe zmiany genetyczne, które nie były obecne u żadnego z rodziców. Ujemny wywiad rodzinny nie wyklucza więc hemofilii.

Stopnie ciężkości hemofilii

Nasilenie objawów zależy od tego, jak jest aktywność czynnika krzepnięcia VIII/IX. Wyróżnia się cztery postacie kliniczne:

Postać ciężka stanowi ok. 50% wszystkich przypadków hemofilii .

Objawy hemofilii – jak ją rozpoznać?

Głównym objawem hemofilii jest krwawienie. Może dotyczyć każdego miejsca w ciele – zewnętrzne lub wewnętrzne, widoczne lub nie. Objawy hemofilii A i B są praktycznie identyczne.

Krwawienia do stawów i mięśni

Krwawienie do stawu (hemarthroza) to najczęstszy objaw hemofilii ciężkiej. Chory odczuwa ból, ciepło, mrowienie, widoczny jest obrzęk, a staw ma ograniczoną ruchomość. Najczęściej dotyczy:

• stawów kolanowych
• stawów łokciowych
• stawów skokowych

Powtarzające się wylewy dostawowe prowadzą do trwałego uszkodzenia chrząstki i stawu – tzw. artropatii hemofilowej. To główna przyczyna niepełnosprawności ruchowej u chorych.

Krwawienia domięśniowe objawiają się bólem, obrzękiem i ociepleniem mięśnia. Przy głębokich wylewach może dojść do ucisku na nerwy lub tętnice – wtedy pojawiają się mrowienie i drętwienie. Szczególnie podstępny jest wylew do mięśnia biodrowo-lędźwiowego po prawej stronie: potrafi imitować zapalenie wyrostka robaczkowego.

Groźne krwawienia wewnętrzne

Krwawienie wewnątrzczaszkowe to najpoważniejsze powikłanie hemofilii – główna przyczyna zgonów u chorych. Objawia się bólami głowy, wymiotami, zaburzeniami świadomości i drgawkami. Wymaga pilnej hospitalizacji.

Do niebezpiecznych należą też krwawienia do tylnej ściany gardła i dna jamy ustnej – mogą utrudniać oddychanie.

Inne częste objawy to:

• wylewy podskórne (siniaki, zwłaszcza na ciele dziecka w miejscach, które nie narażone są na urazy)
• krwawienia z nosa, trudne do zatrzymania
• krwawienia z przewodu pokarmowego
• krwiomocz

Objawy u niemowląt i małych dzieci

U niemowląt hemofilia może dawać pierwsze sygnały już podczas nauki raczkowania i chodzenia. Na co zwrócić uwagę:

• siniaki w miejscach niedostępnych dla urazów (np. na plecach, pośladkach)
• obrzęk i bolesność stawów przy raczkaniu lub stawianiu pierwszych kroków
• przedłużone krwawienie po szczepieniu domięśniowym
• krwawienie z jamy ustnej podczas ząbkowania

Pierwsze objawy hemofilii A i B pojawiają się zazwyczaj między 1. a 2. rokiem życia. Dzieci z obciążonym wywiadem rodzinnym powinny trafić pod opiekę hematologa już po urodzeniu.

Jak diagnozuje się hemofilię?

Rozpoznanie hemofilii opiera się na wywiadzie rodzinnym i badaniach laboratoryjnych krwi. Lekarz POZ zleca badania przesiewowe; jeśli wyniki są nieprawidłowe, kieruje pacjenta do hematologa.

Podstawowe badania przesiewowe:

• Morfologia krwi – płytki krwi w hemofilii są prawidłowe, co odróżnia ją od innych skaz
• APTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) – w hemofilii A i B jest wydłużony; to jeden z kluczowych wskaźników w diagnostyce zaburzeń krzepnięcia
• PT (INR) – czas protrombinowy; w hemofilii A i B zazwyczaj prawidłowy

Prawidłowe APTT nie wyklucza łagodnej postaci hemofilii – przy aktywności czynnika powyżej 30–40% normy wynik może mieścić się w granicach referencyjnych.

Badania specjalistyczne (hematolog):

• Oznaczenie aktywności czynnika VIII – dla hemofilii A
• Oznaczenie aktywności czynnika IX – dla hemofilii B
• Badania genetyczne – identyfikacja mutacji, ocena nosicielstwa u kobiet z obciążonym wywiadem

Podstawą rozpoznania hemofilii A, B lub C jest stwierdzenie zmniejszonej aktywności odpowiedzialnego czynnika krzepnięcia.

Leczenie hemofilii

Hemofilii nie można wyleczyć przyczynowo – nie ma leku, który trwale "naprawi" wadliwy gen. Celem leczenia jest zapobieganie krwawieniom i ich szybkie tamowanie, gdy już wystąpią.

Koncentraty czynników krzepnięcia

Standardowe leczenie hemofilii A i B to dożylne podawanie koncentratu brakującego czynnika krzepnięcia. Po odpowiednim przeszkoleniu pacjenci i ich rodziny mogą robić to samodzielnie w domu.

Podawanie czynnika może mieć trzy tryby:

• Na żądanie – po wystąpieniu krwawienia lub urazu
• Przed planowaną aktywnością – gdy przewiduje się ryzyko urazu (np. zabieg, sport)
• Profilaktyczne – regularne podawanie 2–3 razy w tygodniu, zapobiegające wylewom dostawowym. Profilaktyka znacząco zmniejsza ryzyko artropatii i niepełnosprawności ruchowej

Emicizumab – nowoczesna terapia

Emicizumab (Hemlibra) to lek zatwierdzony przez Europejską Agencję Leków (EMA, dopuszczenie do obrotu UE: 23 lutego 2018). Działa inaczej niż koncentraty – zamiast uzupełniać brakujący czynnik VIII, naśladuje jego funkcję, łącząc czynniki IXa i X w kaskadzie krzepnięcia.

Podaje się go podskórnie (nie dożylnie), co jest dużą wygodą dla pacjentów. Po przeszkoleniu chorzy lub ich opiekunowie mogą wstrzykiwać lek samodzielnie w domu.

Emicizumab stosuje się:

• u pacjentów z hemofilią A, u których rozwinęły się inhibitory czynnika VIII (przeciwciała blokujące działanie czynnika)
• u pacjentów z ciężką lub umiarkowaną postacią hemofilii A bez inhibitorów

W badaniu klinicznym z udziałem 152 pacjentów z ciężką hemofilią A (bez inhibitorów) u chorych otrzymujących emicizumab profilaktycznie wystąpił ok. 1 epizod krwawienia wymagający leczenia rocznie, wobec 38 epizodów rocznie u pacjentów bez profilaktyki.

Terapia genowa to kolejny kierunek w leczeniu hemofilii A i B – dostępna w wybranych ośrodkach.

Leki wspomagające i czego unikać

• Desmopresyna – stosowana wyłącznie w łagodnej i umiarkowanej hemofilii A; zwiększa uwalnianie czynnika VIII
• Kwas traneksamowy i inne leki antyfibrynolityczne – przy krwawieniach z jamy ustnej lub nosa; podawany np. po ekstrakcji zęba przez 7–10 dni co 8 godzin. Przeciwwskazany przy krwiomoczu (ryzyko zatkania dróg moczowych przez skrzepy)

Leki bezwzględnie przeciwwskazane:

• kwas acetylosalicylowy (aspiryna)
• indometacyna
• fenylobutazon
• inne niesteroidowe leki przeciwzapalne działające na płytki krwi

Wstrzyknięcia domięśniowe są przeciwwskazane – ryzyko krwawienia do mięśnia.

Powikłania hemofilii

Główne długoterminowe powikłanie to artropatia hemofilowa – trwałe uszkodzenie stawów wskutek nawracających krwawień dostawowych. Prowadzi do ograniczenia ruchomości, chronicznego bólu, a w skrajnych przypadkach do całkowitego unieruchomienia.

Do powikłań samego leczenia należą:

• Wytworzenie inhibitorów czynnika krzepnięcia (u ok. 25–30% pacjentów z ciężką hemofilią A) – przeciwciała blokują podawany czynnik i utrudniają leczenie
• Reakcje alergiczne na koncentraty czynników

Śmiertelność wśród chorych na hemofilię jest o 20% wyższa niż w populacji ogólnej; w hemofilii ciężkiej – o 40%.

Zalecenia dla chorych i ich rodzin

Chory na hemofilię i jego rodzina powinni:

• Nosić kartę lub bransoletkę informacyjną z rozpoznaniem i typem hemofilii – w razie nagłego wypadku lekarze będą wiedzieć, czego potrzebuje pacjent
• Dbać o aktywność fizyczną – otyłość obciąża stawy, co u chorych na hemofilię ma szczególne znaczenie. Sporty kontaktowe są przeciwwskazane, ale pływanie, rower stacjonarny czy pilates – jak najbardziej
• Zaszczepić się przeciwko WZW B (szczepienie obowiązkowe dla chorych na hemofilię)
• Pozostawać pod stałą opieką stomatologa – regularne mycie zębów zmniejsza ryzyko krwawień dziąseł i konieczność ekstrakcji
• Po każdym krwawieniu dostawowym lub domięśniowym skorzystać z rehabilitacji pod nadzorem fizjoterapeuty – przywraca ruchomość stawu i uczy profilaktyki urazów
• Poinformować lekarzy przed każdym zabiegiem, w tym stomatologicznym i operacją, o rozpoznaniu hemofilii
• Unikać leków przeciwpłytkowych (aspiryna, ibuprofen, naproksen) bez wyraźnego wskazania hematologa