Rwa kulszowa – objawy, przyczyny i leczenie

Rwa kulszowa to silny ból promieniujący od lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa przez pośladek, tylną powierzchnię uda i podudzie, aż do stopy. Wywołuje go ucisk lub podrażnienie nerwu kulszowego – największego nerwu w ludzkim ciele. Dotyka od 13 do 40% dorosłych i należy do najczęstszych przyczyn bólu kręgosłupa ograniczającego codzienną aktywność.

Co to jest rwa kulszowa?

Rwa kulszowa (łac. ischias) to ból korzeniowy powstający w wyniku ucisku lub podrażnienia nerwu kulszowego albo korzeni nerwowych, z których ten nerw się tworzy. Nerw kulszowy powstaje z połączenia korzeni L4, L5, S1, S2 i S3 w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, a następnie biegnie przez pośladek wzdłuż tylnej powierzchni uda aż do stopy. To największy nerw w ciele człowieka.

Ból w rwie kulszowej nie jest bólem mięśniowym ani stawowym. Pochodzi z podrażnienia tkanki nerwowej – stąd jego charakterystyczny charakter: rwący, piekący, czasem elektryczny, idący wzdłuż nogi. W ok. 60% przypadków poprzedza go ból krzyża.

Jak boli rwa kulszowa? Objawy

Objawy rwy kulszowej mogą pojawić się nagle – po gwałtownym skłonie, podniesieniu ciężaru, upadku – albo narastać przez dni lub tygodnie. Kaszel, kichanie i nawet zmiana pozycji ciała nasilają ból.

Ból pleców i pośladka

Pierwszym sygnałem jest zwykle silny ból w odcinku lędźwiowo-krzyżowym lub w pośladku. Mięśnie przykręgosłupowe napinają się odruchowo, co może prowadzić do widocznego skrzywienia tułowia – nie jest to skolioza i ustępuje po wyleczeniu rwy.

Ból promieniujący do nogi

Po kilku godzinach lub dniach ból zaczyna "schodzić" niżej. Jego lokalizacja zależy od tego, który korzeń nerwowy jest uciśnięty:

• Korzeń L5: ból promieniuje do tylno-bocznej powierzchni uda, przedniej powierzchni podudzia i przyśrodkowo-grzbietowej powierzchni stopy, niekiedy do palucha
• Korzeń S1: ból biegnie po tylnej powierzchni uda, bocznej powierzchni podudzia i stopy, niekiedy obejmuje 5. palec

Ból ma charakter rwący, piekący lub przypomina przepływ prądu. Może mu towarzyszyć drętwienie, mrowienie i uczucie zmniejszonej siły w nodze.

Rwa kulszowa jest zazwyczaj jednostronna. Obustronna (obie nogi jednocześnie) – rzadka, często związana z masywną przepukliną krążka.

Objawy neurologiczne – kiedy się niepokoić

W cięższych przypadkach do bólu dołączają się zaburzenia czucia (osłabienie lub zniesienie czucia na skórze kończyny) oraz niedowład mięśni. Tzw. opadanie stopy, czyli niemożność uniesienia jej ku górze, to objaw znacznego uszkodzenia nerwu.

Rwa kulszowa – objawy alarmowe

Większość przypadków rwy kulszowej można leczyć zachowawczo w domu lub ambulatoryjnie. Jednak część objawów wymaga pilnego kontaktu z lekarzem lub udania się na SOR:

Ile trwa rwa kulszowa?

U 70% pacjentów z rwą kulszową do wyraźnej poprawy dochodzi w ciągu 2 miesięcy od pierwszych objawów. Ostry epizod trwa zwykle od kilku tygodni do 3 miesięcy. Jeśli dolegliwości utrzymują się dłużej, mówimy o rwie przewlekłej.

Czas trwania zależy od stopnia ucisku nerwu, przyczyny i skuteczności leczenia. Nawrotowy ból krzyża pojawia się u ok. 75% pacjentów w różnych okresach życia – to choroba cywilizacyjna, nie jednorazowe zdarzenie.

Rwa kulszowa – przyczyny

Dyskopatia i przepuklina krążka

Najczęstszą przyczyną ostrej rwy kulszowej jest dyskopatia lędźwiowa – zwyrodnienie krążka międzykręgowego z przemieszczeniem jądra miażdżystego ku tyłowi, które uciska korzenie nerwowe w kanale kręgowym. Najczęstsze lokalizacje to poziomy L4/L5 oraz L5/S1. Gdy pierścień włóknisty pęka całkowicie i fragment jądra miażdżystego wypada do kanału kręgowego, mówimy o przepuklinie krążka (potocznie: "wypadniętym dysku").

Zwężenie kanału kręgowego

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (przerost stawów, pogrubienie więzadeł, osteofity) mogą zawężać kanał kręgowy, uciskając nerwy. Stenoza lędźwiowa objawia się bólem przy chodzeniu i staniu – charakterystyczne jest to, że ból ustępuje po przysiadzie lub pochyleniu do przodu.

Zespół mięśnia gruszkowatego

Tzw. rwa gruszkowata powstaje, gdy nerw kulszowy jest uciskany przez nadmiernie napięty mięsień gruszkowaty w pośladku – nie w kręgosłupie. Ból jest zlokalizowany głównie w pośladku i może promieniować do uda. To ważne rozróżnienie, bo leczenie różni się od leczenia dyskopatii.

Rwa kulszowa w ciąży

Ciąża sprzyja rwie kulszowej z kilku powodów jednocześnie: wzrost masy ciała, przesunięcie środka ciężkości, nadmierne wygięcie kręgosłupa lędźwiowego i zmiany hormonalne rozluźniające więzadła. Rwa po porodzie jest równie częsta. Leczenie w ciąży jest ograniczone (część leków niedostępna), dlatego fizjoterapia i zmiana pozycji mają szczególne znaczenie.

Inne, rzadsze przyczyny to kręgozmyk, guzy kanału kręgowego, ropnie, choroby zapalne (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa) oraz neuropatie metaboliczne – w tym cukrzycowa.

Rwa kulszowa – jak rozpoznać? RTG czy rezonans?

Rozpoznanie rwy kulszowej opiera się na badaniu klinicznym: wywiadzie z pacjentem oraz testach neurologicznych. Lekarz sprawdza najczęściej objaw Lasègue'a – unosi wyprostowaną nogę pacjenta leżącego na plecach; ból promieniujący do kończyny poniżej kolana przy uniesieniu do ok. 30–70° sugeruje rwę kulszową.

Badania obrazowe nie są rutynowo zlecane przy pierwszym epizodzie rwy. Stosuje się je, gdy:

• leczenie zachowawcze przez kilka tygodni nie przynosi poprawy,
• pojawiają się objawy neurologiczne (niedowład, zaburzenia czucia),
• istnieje podejrzenie poważnej przyczyny (nowotworowej, zapalnej, pourazowej).

RTG pokazuje zmiany zwyrodnieniowe kości i ocenia stabilność kręgosłupa, ale nie uwidacznia krążków ani nerwów – rwa kulszowa spowodowana przepukliną dysku na RTG może być niewidoczna.

Rezonans magnetyczny (MRI) to złoty standard w diagnostyce rwy – dokładnie uwidacznia krążki, korzenie nerwowe i kanał kręgowy.

Tomografia komputerowa (TK) jest alternatywą, gdy MRI jest niedostępny lub przeciwwskazany.

Rwa kulszowa – leżeć czy chodzić?

To jedno z najczęściej zadawanych pytań. Odpowiedź jest nieoczywista: ani jedno, ani drugie w nadmiarze.

Długotrwałe leżenie w łóżku nie przyspiesza zdrowienia i może przedłużać objawy. Aktualne wytyczne zalecają utrzymanie umiarkowanej aktywności – chodzenie w wolnym tempie, krótkie spacery – o ile ból na to pozwala.

Pozycje przynoszące ulgę w ostrym bólu:

• leżenie na plecach z nogami ugiętymi w kolanach pod kątem ~90°, podudzia oparte na krześle lub wałku
• leżenie na brzuchu z poduszką pod brzuchem (niektórzy pacjenci)

Czego unikać w czasie ataku:

• długiego siedzenia (np. za biurkiem, w samochodzie)
• podnoszenia ciężarów i gwałtownych skrętów tułowia
• pochylania się na prostych nogach

Po ustąpieniu ostrego bólu fizjoterapia i ćwiczenia wzmacniające są podstawą leczenia i profilaktyki nawrotów.

Rwa kulszowa – leczenie

Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne

W łagodnych i umiarkowanych przypadkach leczenie zaczyna się od niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – ibuprofenu lub naproksenu – dostępnych bez recepty. Zmniejszają stan zapalny wokół uciśniętego nerwu. Przy silniejszym bólu lekarz może przepisać silniejsze leki przeciwbólowe, środki zwiotczające mięśnie lub krótką kurację sterydami doustnymi.

Leki bez recepty mogą łagodzić objawy, ale nie usuwają przyczyny rwy kulszowej.

Fizjoterapia i ćwiczenia

Fizjoterapia jest filarem leczenia rwy kulszowej po ustąpieniu ostrego epizodu. Obejmuje:

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie głębokie kręgosłupa i pośladków
• stretching mięśni gruszkowatego i tylnej grupy uda
• kinezyterapię indywidualnie dobraną przez fizjoterapeutę
• terapię manualną i masaż
• fizykoterapię (prądy, ultradźwięki, krioterapia)

Samodzielne ćwiczenia ze wskazówek "z internetu" bez wcześniejszej diagnozy i konsultacji z fizjoterapeutą mogą nasilić objawy – szczególnie przy aktywnej przepuklinie krążka.

Zastrzyki i leczenie zabiegowe

Gdy leki i fizjoterapia nie wystarczają, stosuje się zastrzyki sterydowe podawane nadtwardówkowo lub w okolice stawów kręgosłupa. Zmniejszają stan zapalny bezpośrednio przy uciśniętym korzeniu nerwowym.

Przy rwie gruszkowatej pomocne są precyzyjne zastrzyki w mięsień gruszkowaty, które go rozkurczają i zmniejszają ucisk na nerw.

Kiedy operacja?

Operacja (najczęściej mikrodyscektomia) jest rozważana, gdy:

• leczenie zachowawcze przez kilka miesięcy nie przynosi poprawy,
• pojawia się narastający niedowład kończyny,
• wystąpią objawy zespołu ogona końskiego (zaburzenia mikcji, defekacji, objaw siodłowy).

Decyzję o operacji podejmuje neurochirurg lub ortopeda po analizie obrazowania i stanu klinicznego pacjenta.

Rwa kulszowa a wyniki badań – co warto sprawdzić?

Rwa kulszowa diagnozowana jest klinicznie i obrazowo – nie ma specyficznego badania krwi, które ją "wykryje". Jednak przy przewlekłym bólu kręgosłupa, szczególnie u osób z czynnikami ryzyka (cukrzyca, podejrzenie stanu zapalnego lub nowotworowego), lekarz może zlecić badania laboratoryjne w celu różnicowania przyczyn.

W ramach oceny ogólnego stanu zdrowia, wykluczenia stanu zapalnego i czynników metabolicznych pomocne są:

• CRP – wykrywanie stanu zapalnego, który może być przyczyną bólu (zapalenie stawów kręgosłupa, ropień)
• OB – dodatkowy marker stanu zapalnego
• Morfologia krwi – ocena ogólna, wykluczenie niedokrwistości i zmian nowotworowych
• Glukoza – cukrzyca niszczy nerwy obwodowe i może dawać objawy podobne do rwy kulszowej
• Kwas moczowy – przy silnych bólach stawów wykluczenie dny moczanowej