Trombofilia — objawy, przyczyny i badania genetyczne

Trombofilia (nadkrzepliwość) to zaburzenie równowagi ukł. krzepnięcia krwi, które prowadzi do powstawania niebezpiecznych zakrzepów i zatorów w naczyniach krwionośnych — nawet bez wyraźnej przyczyny zewnętrznej. Może być wrodzona (wynikać z mutacji genów) lub nabyta w ciągu życia. Sama choroba przez długi czas nie daje żadnych objawów, ale nieleczona znacząco zwiększa ryzyko zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i powikłań w ciąży.

Co to jest trombofilia?

Trombofilia to zaburzenie hemostazy – układu procesów, który normalnie utrzymuje krew w płynnej formie w naczyniach i jednocześnie umożliwia tworzenie skrzepów przy zranieniu. Gdy ten mechanizm jest zaburzony na korzyść krzepnięcia, zakrzepy mogą powstawać samoistnie, wewnątrz naczyń. Stąd potoczna nazwa: nadkrzepliwość krwi.

Trombofilia to nie to samo co zakrzepica. Zakrzepica to konkretne zdarzenie – obecność zakrzepu w naczyniu. Trombofilia to predyspozycja, czyli zwiększone ryzyko, że zakrzep w ogóle powstanie.

Najczęstsze wrodzone przyczyny trombofilii – mutacja czynnika V Leiden oraz mutacja genu protrombiny 20210A – dotyczą łącznie około 5% populacji europejskiej. Sama mutacja czynnika V Leiden, najczęstsza postać wrodzona, występuje u około 5% Europejczyków, choć w niektórych populacjach (np. w północno-wschodnich Niemczech) częstość ta sięga nawet 7–8%.

Trombofilia wrodzona i nabyta — różnice

Trombofilia może rozwinąć się na dwa zupełnie różne sposoby: być zapisana w genach od urodzenia albo pojawić się w ciągu życia jako skutek innej choroby lub stosowanych leków.

Trombofilia wrodzona — mutacje genetyczne

Przyczyną są mutacje w genach kontrolujących produkcję białek regulujących krzepnięcie. Najczęstsze z nich to:

• mutacja genu czynnika V Leiden – powoduje, że czynnik V jest oporny na dezaktywację, co prowadzi do nadmiernej produkcji trombiny
• mutacja genu protrombiny (wariant 20210A) – zwiększa stężenie protrombiny we krwi
• niedobór antytrombiny
• niedobór białka C
• niedobór białka S
• nieprawidłowości w budowie fibrynogenu
• niedobór plazminogenu
• zwiększona aktywność czynnika VIII

Obecność jednej mutacji genetycznej (np. heterozygotyczna postać czynnika V Leiden) zwiększa ryzyko zakrzepicy szacunkowo 4–8-krotnie. Współwystępowanie dwóch mutacji (np. heterozygotyczny czynnik V Leiden razem z mutacją protrombiny) podnosi ryzyko dalej, choć skala wzrostu zależy od konkretnej kombinacji i wymaga indywidualnej oceny klinicznej. Homozygotyczna postać pojedynczej mutacji wiąże się z ryzykiem nawet 50–100-krotnie wyższym niż w populacji ogólnej (Interna Szczeklika 2023/24).

Trombofilia wrodzona utrzymuje się przez całe życie – nie da się jej wyleczyć przyczynowo, a leczenie polega wyłącznie na ograniczaniu ryzyka zakrzepowego.

Trombofilia nabyta — choroby i leki

Trombofilia nabyta pojawia się w przebiegu innych schorzeń lub jako efekt uboczny leczenia. Może ustąpić po wyleczeniu choroby podstawowej. Najczęstsze przyczyny:

• zespół antyfosfolipidowy – choroba autoimmunologiczna; zapadalność szacuje się na 1–5 przypadków na 100 000 rocznie w zależności od badania populacyjnego (część źródeł, w tym polskich, podaje wartość 4–5/100 000), przy czym choroba występuje 2–7 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
• podwyższone stężenie homocysteiny
• podwyższone stężenia czynników krzepnięcia IX, XI lub VIII
• choroby nowotworowe
• reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
• długotrwałe unieruchomienie (po urazie lub operacji)
• otyłość, palenie papierosów
• stosowanie antykoncepcji hormonalnej lub chemioterapeutyków

Objawy trombofilii — co powinno niepokoić?

Sama nadkrzepliwość krwi nie boli. Przez lata może nie dawać żadnych objawów. Dolegliwości pojawiają się dopiero wtedy, gdy zakrzep już powstanie i zacznie blokować przepływ krwi w konkretnym naczyniu.

Obraz kliniczny zależy od lokalizacji zakrzepu – dlatego objawy trombofilii są bardzo zróżnicowane.

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

Najczęstsze powikłanie trombofilii dotyczy żył kończyn dolnych. Objawy to zazwyczaj:

• ból i obrzęk nogi, zwykle tylko jednej
• zaczerwienienie i ocieplenie skóry na kończynie
• wyraźnie widoczne, poszerzone żyły powierzchowne
• ból łydki nasilający się przy chodzeniu lub ucisku

Objawy te mogą pojawić się po długiej podróży samolotem, długim leżeniu w szpitalu lub bez żadnej uchwytnej przyczyny – szczególnie u osób młodych z genetyczną predyspozycją.

Zatorowość płucna — stan nagły

Zakrzep z żył głębokich może oderwać się i dotrzeć do naczyń płucnych. To stan bezpośredniego zagrożenia życia. Sygnały ostrzegawcze:

• nagła duszność, niewyjaśnione przyspieszenie oddechu
• kłujący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy wdechu
• przyspieszone bicie serca (tachykardia)
• zasłabnięcie, sinica (niebieskawa barwa ust lub skóry)
• krwioplucie

Przy takich objawach – dzwoń na pogotowie lub jedź na izbę przyjęć. Bez zwłoki.

Zakrzepica żył mózgowych

Rzadsza, ale szczególnie niebezpieczna postać. Objawy:

• silne, narastające bóle głowy
• nudności i wymioty
• zaburzenia widzenia, niedowłady kończyn
• drgawki, zaburzenia świadomości

Trombofilia a ciąża i poronienia

To jeden z najważniejszych rozdziałów w historii trombofilii. Kobiety z nadkrzepliwością są wystawione na szczególne ryzyko zarówno przed ciążą, jak i w jej trakcie.

Trombofilia wrodzona i nabyta to jedna z głównych przyczyn nawracających poronień, szczególnie w II trymestrze ciąży. Wśród kobiet z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym, które nie są leczone, częstość utraty ciąż może sięgać nawet 80%.

Powikłania położnicze związane z trombofilią obejmują:

Wartości podane za: Undas A. i in., PTHiT 2022; Interna Szczeklika 2023/24.

Kobietom z potwierdzoną trombofilią, które planują ciążę lub są w ciąży, lekarz może zalecić stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej lub kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach przez cały okres trwania ciąży. Decyzja o leczeniu należy wyłącznie do prowadzącego hematologa lub ginekologa-położnika.

Jeśli masz za sobą dwa lub więcej poronień, szczególnie w II trymestrze, diagnostyka w kierunku trombofilii powinna być jednym z pierwszych kroków.

Kto jest w grupie ryzyka?

Diagnostykę trombofilii warto rozważyć, gdy:

• u Ciebie lub bliskiego krewnego wystąpiła zakrzepica żylna przed 50. rokiem życia
• w rodzinie zdarzały się nawracające epizody zakrzepowo-zatorowe
• miałaś nawracające poronienia lub inne powikłania położnicze
• planujesz długotrwałą antykoncepcję hormonalną i masz obciążony wywiad rodzinny
• byłaś przez dłuższy czas unieruchomiona po zabiegu operacyjnym lub wypadku
• w wywiadzie jest rozpoznany zespół antyfosfolipidowy

U 30–50% chorych, u których zakrzepica żylna pojawiła się przed 50. rokiem życia, stwierdza się jedną lub kilka mutacji charakterystycznych dla trombofilii. Jeśli wywiad rodzinny wskazuje na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową u krewnego pierwszego stopnia, ryzyko zachorowania wzrasta trzykrotnie.

Jakie badania wykonać przy trombofilii?

Diagnostyka trombofilii dzieli się na dwa główne kierunki: badania genetyczne (przy podejrzeniu postaci wrodzonej) oraz badania laboratoryjne oceniające aktywność układu krzepnięcia i obecność autoprzeciwciał (przy podejrzeniu postaci nabytej).

Badania genetyczne w kierunku trombofilii wrodzonej:

• Mutacja czynnika V Leiden – wykrywa najczęstszą genetyczną przyczynę trombofilii. Wykonuje się z próbki krwi lub wymazu z policzka.
• Mutacja 20210 G-A genu protrombiny – drugi z najczęstszych wariantów genetycznych zwiększających ryzyko zakrzepicy.
• Panel obu mutacji jednocześnie pozwala na pełniejszą ocenę ryzyka wrodzonego.

Badania laboratoryjne przy podejrzeniu trombofilii nabytej:

• morfologia krwi z rozmazem i czas protrombinowy (INR) – badania przesiewowe
• stężenie D-dimerów – pomocne w diagnostyce aktywnej zakrzepicy
• antykoagulant toczniowy i przeciwciała antykardiolipinowe – przy podejrzeniu zespołu antyfosfolipidowego
• stężenie homocysteiny
• stężenia białka C, białka S, antytrombiny

O konieczności rozszerzenia diagnostyki decyduje lekarz – uwzględniając sytuację kliniczną i czynniki ryzyka. Badania genetyczne nie są wykonywane rutynowo w populacji ogólnej, lecz u osób z konkretnymi wskazaniami.

Leczenie i profilaktyka trombofilii

Trombofilia wrodzona jest nieuleczalna przyczynowo – mutacja genetyczna pozostaje przez całe życie. Leczenie polega na ograniczaniu ryzyka zakrzepowego, szczególnie w sytuacjach, gdy nakłada się kilka czynników jednocześnie (np. długa podróż + ciąża + mutacja genetyczna).

Leczenie farmakologiczne:

• Leki przeciwkrzepliwe (antykoagulanty) – heparyna drobnocząsteczkowa lub doustne antykoagulanty. Stosowane w epizodach ostrych i profilaktycznie u osób z wysokim ryzykiem lub nawracającymi zakrzepicami. Osoby po dwóch incydentach żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mogą wymagać bezterminowej terapii.
• Kwas acetylosalicylowy w małej dawce – stosowany m.in. w profilaktyce u kobiet z trombofilią w ciąży (wyłącznie pod kontrolą lekarza).
• Monitorowanie skuteczności leczenia odbywa się przez regularne oznaczanie czasu protrombinowego (INR).

Trombofilia nabyta – gdy wynika z choroby podstawowej (np. zespołu antyfosfolipidowego czy RZS), leczenie choroby pierwotnej może normalizować parametry krzepnięcia.

Zmiana stylu życia – profilaktyka zakrzepicy:

• regularna aktywność fizyczna – ruch zapobiega zastojom krwi w żyłach
• dieta śródziemnomorska – zmniejsza stan zapalny
• utrzymanie prawidłowej masy ciała
• rzucenie palenia papierosów
• unikanie długotrwałego unieruchomienia – podczas podróży warto wstawać, rozciągać się, nosić pończochy uciskowe
• konsultacja z lekarzem przed rozpoczęciem antykoncepcji hormonalnej przy obciążonym wywiadzie

Kiedy natychmiast do lekarza?

Przy podejrzeniu trombofilii skonsultuj się z lekarzem pierwszego kontaktu lub hematologiem, gdy:

• masz obciążony wywiad rodzinny (zakrzepice, poronienia u krewnych)
• planujesz ciążę i miałaś wcześniejsze powikłania
• rozważasz długotrwałą antykoncepcję hormonalną

Dzwoń na numer 112 lub jedź na izbę przyjęć natychmiast, gdy pojawią się:

• nagła duszność, ból w klatce piersiowej, szybkie bicie serca
• silny ból i obrzęk kończyny (szczególnie jednej nogi)
• nagłe zaburzenia mowy, niedowłady, zaburzenia widzenia, silny ból głowy

Te objawy mogą świadczyć o zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył mózgowych – stanach bezpośredniego zagrożenia życia.